物聯(lián)網(wǎng)（Internet of things，IOT）是在互聯(lián)網(wǎng)概念基礎(chǔ)上，將其用戶端延伸到物與物、物與人，進行信息交換和通信的一種網(wǎng)絡(luò)概念。它與大數(shù)據(jù)、云計算的信息技術(shù)整合，應(yīng)用于健康管理與院前急救中，以提供個性與精準化的健康管理服務(wù)[1]。醫(yī)院物聯(lián)網(wǎng)基本建設(shè)方案是在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療基礎(chǔ)上，基于數(shù)據(jù)的采集，同時追蹤記錄人的全程活動（7天×24小時），將物聯(lián)網(wǎng)標簽收集到的位置和數(shù)據(jù)類信息統(tǒng)一處理，然后提供相應(yīng)的反饋和干預(yù)。構(gòu)建體系涉及信息融合傳感技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、智能計算、自動控制等。

南京鼓樓醫(yī)院院前急救120借助物聯(lián)網(wǎng)傳感器，通過4G網(wǎng)絡(luò)將患者的心電圖、脈搏、體溫等生命體征信息實時傳回醫(yī)院急救中心，實現(xiàn)轉(zhuǎn)運途中專病會診，入院后即可進入并聯(lián)臨床診療進程，縮短發(fā)病到入院規(guī)范化治療時間[2]。該運營模式在國內(nèi)智慧醫(yī)院建設(shè)中廣為推進和成熟應(yīng)用。

1 急診腦卒中綠色通道運行模式

1.1 建立多學(xué)科合作腦卒中綠色通道團隊

缺血性腦卒中是目前我國最主要的致死致殘病因之一。急性缺血性腦卒中（AIS）發(fā)病后4.5小時靜脈應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），6小時內(nèi)進行血管內(nèi)治療取栓是AIS循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的治療方式[3]。在傳統(tǒng)卒中急診綠色通道模式下，限于陳舊急救體系，滯后的院前院內(nèi)急救銜接，醫(yī)院流程低效等原因，我國接受規(guī)范化溶栓和血管內(nèi)治療患者比例較低，僅有約 20% 的患者于發(fā)病3小時之內(nèi)到達急診室，12.6%的患者適合溶栓治療，2.4% 的患者進行溶栓[4]。

該院經(jīng)過深度調(diào)研、梳理和探討，擬定"開展急診專病多學(xué)科合作（MDT），建立系列綠色通道"運營模式，重點推進急診區(qū)域一體化流程改造。在急性缺血性腦卒中綠色通道平臺建設(shè)中，以急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科、檢驗科、藥學(xué)部以及護理部整建"卒中MDT"團隊。各科室職責(zé)如下：（1）急診科統(tǒng)籌規(guī)劃院前急救銜接和區(qū)域內(nèi)綠色通道主體建設(shè)，系統(tǒng)培訓(xùn)專病分診與專病診室醫(yī)護人員。（2）神經(jīng)內(nèi)科成立高效溶栓與取栓臨床團隊，負責(zé)及時會診和規(guī)范處理。（3）神經(jīng)外科24小時線上與現(xiàn)場平臺會診，處理疑難病例機械取栓和溶栓失敗等并發(fā)癥。（4）檢驗科、影像科、藥學(xué)部、護理部作為通道路徑上的通用配套科室，通過將報告出具時間與診療供給效能最大化匹配，以顯著降低急救院內(nèi)延遲。

MDT腦卒中綠色通道模式運營1年來，從時間、空間、質(zhì)量3個維度綜合考量管理效果，主要體現(xiàn)在關(guān)鍵重點績效與質(zhì)量指標上。如患者到院至接受靜脈溶栓時間（door to needle time,DNT）、到達醫(yī)院后至CT的時間（door to CTA）、到達醫(yī)院后到再灌注時間（door to perfusion）和并聯(lián)策略（收費、檢驗、影像、知情同意）。在卒中黃金6小時搶救進程中，有效的院前120急救銜接，院內(nèi)迅速明確診斷和團隊結(jié)構(gòu)內(nèi)信息即時通信與數(shù)據(jù)交換至關(guān)重要，這也是該院目前亟待改善和提高的關(guān)鍵，有賴于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)突破時間與信息斷層。

1.2 物聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的應(yīng)用

在AIS專病綠色通道數(shù)據(jù)與質(zhì)量指標閉環(huán)管理建設(shè)中，通過物聯(lián)網(wǎng)和移動醫(yī)療技術(shù)，對急診專病綠色通道診療鏈業(yè)務(wù)流和時間流進行規(guī)劃設(shè)置?；诩痹\電子病歷與住院電子病歷，建立卒中臨床路徑健康檔案，實現(xiàn)LIS、PACS、HIS、EMR等臨床系統(tǒng)信息整合，可推進卒中綠色通道多學(xué)科MDT團隊同步協(xié)作，有效運行并聯(lián)急救策略，實現(xiàn)精益醫(yī)療可視化管理標準化操作理念，進行預(yù)防-院前急救-院內(nèi)閉環(huán)全程線質(zhì)量與效率管理。

1.2.1 物聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)架構(gòu) 急診專病綠色通道平臺物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)架構(gòu)圖如圖1所示。

標簽、讀寫器組成了物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)架構(gòu)的感知互動層。通過條形碼、二維碼、RFID等技術(shù)對患者、醫(yī)護人員、設(shè)備、器械、藥品等進行標識、分類，通過多種傳感器及醫(yī)療設(shè)備獲取體癥、環(huán)境等參數(shù)，利用讀寫器采集、處理感知數(shù)據(jù)，再通過路由器、中繼器、基站、網(wǎng)關(guān)等實現(xiàn)感知數(shù)據(jù)的局部傳輸、匯集、融合和協(xié)同處理。物聯(lián)網(wǎng)AP、交換機組成了該技術(shù)架構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)傳輸層，是物聯(lián)網(wǎng)感知與應(yīng)用的數(shù)據(jù)鏈路。它負責(zé)完成地址解析、路由服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)維護、事務(wù)調(diào)度等任務(wù)，實現(xiàn)感知數(shù)據(jù)的上傳和系統(tǒng)及聯(lián)動指令的下達。物聯(lián)網(wǎng)定位服務(wù)器通過WIFI、RFID、藍牙等提供人員設(shè)備位置信息。

物聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)異構(gòu)接入，協(xié)議轉(zhuǎn)換，并利用移動通信網(wǎng)絡(luò)傳輸設(shè)備為應(yīng)用層提供多網(wǎng)絡(luò)融合與維護服務(wù)。醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用終端對醫(yī)院各場景、環(huán)節(jié)、部門的數(shù)據(jù)進行匯集、分析、重構(gòu)、處理，結(jié)合醫(yī)院急診流程，對數(shù)據(jù)進行綜合利用。

1.2.2 公眾與120卒中移動使用端 公眾與120綠色通道是院前急救的重要構(gòu)成，在卒中黃金6小時中占重要權(quán)重，同時基于醫(yī)院信息安全及隱私考量，設(shè)計單向路徑封閉app應(yīng)用環(huán)路。公眾使用端功能有：卒中科普教育，卒中線上線下診療掛號，咨詢和遠程醫(yī)療申請，卒中健康管理檔案查詢，120卒中"一鍵"熱線等。120卒中使用端功能有："一鍵"呼叫，患者病例信息與評分，急診醫(yī)學(xué)繼續(xù)醫(yī)療教育項目，遠程醫(yī)療呼叫對接等。

1.2.3 醫(yī)院管理移動使用端 （1）時間管理與空間管理。通過標簽腕帶掃描記錄傳遞時間與數(shù)據(jù)進行時間管理和追蹤。技術(shù)路線為：院前120急救→急診預(yù)檢分診→專病診室→搶救室、手術(shù)室、卒中單元。通道路徑全程關(guān)鍵科室與位置進行定位，在移動各種終端呈遞追蹤，狀態(tài)共享公示?；谖锫?lián)網(wǎng)RFID的院前-院內(nèi)急救銜接空間定位與信息交換處理模式可以有效解決傳統(tǒng)模式下因出診醫(yī)生經(jīng)驗不足、信息缺乏難以對傷情病情做出準確判斷的問題。該模式在院前120急救過程中，通過物聯(lián)網(wǎng)將患者信息、電子病歷檢驗、檢查等信息與院內(nèi)急診實現(xiàn)同步傳遞，享受與醫(yī)院同等的專家指導(dǎo)，極大提高了搶救成功率。

（2）信息管理。包括數(shù)據(jù)追蹤、存儲交換與質(zhì)量指標監(jiān)測，以實現(xiàn)卒中患者綠色通道診療進程信息時間與空間同步即時傳輸。技術(shù)路線為：分診評分→急診電子病歷基礎(chǔ)上文本與數(shù)字信息整合→DSA、手術(shù)室影像傳輸→卒中單元電子病歷基礎(chǔ)上文本與數(shù)字信息整合→質(zhì)量指標后臺監(jiān)控。院前銜接時，充分利用移動醫(yī)療結(jié)合HIS、EMR實現(xiàn)預(yù)檢分診。卒中救治團隊?wèi)?yīng)用指紋等多種方式登陸SOP賬號啟動診療工作。在急診急救流程中，基于物聯(lián)網(wǎng)-移動醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)院HIS、EMR等業(yè)務(wù)系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)融合，直接獲取接待患者、診斷、檢查各項數(shù)據(jù)信息，并最終完成卒中質(zhì)控與專科評分。

圖1 急診專病綠色通道平臺物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)架構(gòu)

通過物聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的應(yīng)用，部分急癥患者在急救現(xiàn)場或救護車上就己明確了診斷。通過綠色通道直通手術(shù)室，急診預(yù)檢分診信息根據(jù)不同需求同步至專病診室、搶救室、手術(shù)室或卒中單元，形成數(shù)據(jù)信息和業(yè)務(wù)流程的多維度協(xié)同。

2 應(yīng)用成效

該院通過應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)與移動技術(shù)的助力，優(yōu)化綠色通道建設(shè)路線，強化急診卒中綠色通道管理，整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，改善卒中急救效率，逐步將DNT時間縮短至36.7min，達到國內(nèi)先進水平，見圖2。國家衛(wèi)生計生委卒中中心自4月份開始，對全國高級卒中中心進行百強動態(tài)排名，該院排名也穩(wěn)步上升，由4月份的61名提升到8月份的第14名，但與國際一流水平該有一定差距。后續(xù)改進的重點是應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)傳感器技術(shù)加強院前急救流程的梳理和院前院中的銜接工作。

圖2 急診專病綠色通道應(yīng)用前后AIS靜脈溶栓DNT時間變化情況

3 討論

3.1 物聯(lián)網(wǎng)將院前急救120與醫(yī)院急診緊密相連

可靠、高效的卒中急診綠色通道需要重點強化薄弱環(huán)節(jié)。其中，關(guān)鍵流程控制和技術(shù)指導(dǎo)是優(yōu)質(zhì)急診綠色通道的基本特征。在患者分類中添加卒中專用物聯(lián)標簽，有助于120急救中心識別卒中患者并分配至就近具有條件的救護車，加快卒中患者院前和院內(nèi)處理與診治。運轉(zhuǎn)期間急救人員能夠通過電子病歷傳輸識別和治療卒中患者，確定重要生命體征，測量血糖，抽取靜脈血樣，建立靜脈通路，準備可能需要急診行影像學(xué)檢查的前期工作，并提前向急診中心報告患者的狀態(tài)及相關(guān)臨床數(shù)據(jù)。

3.2 信息同步追蹤與即時交換縮短DNT時間

疑似卒中患者自進行120救護急救起，卒中綠色通道團隊即可通過物聯(lián)技術(shù)同步獲取病情資料進行初步分析，并即時分享，同步通知實驗室和放射檢查室等部門啟動急救程序?；颊叩皆汉?，直接送往CT檢查室，卒中綠色通道醫(yī)生可在運送途中完成初步評估和查體，實驗室技術(shù)人員取得血樣并開始相關(guān)檢驗。CT檢查完成后，神經(jīng)及放射醫(yī)生直接在CT室完成聯(lián)合讀片，確定適合靜脈溶栓的患者在CT檢查床上即可開始rt-PA靜脈輸注，適合橋接取栓的患者同時通知DSA做好手術(shù)準備并開始轉(zhuǎn)運。卒中單元同步患者就診全程信息，根據(jù)危險分層和診療現(xiàn)狀的做好針對性接收準備。 整個過程的有序銜接和信息共享，大大縮短了AIS靜脈溶栓DNT時間。

3.3 存在不足

國內(nèi)針對急救流程的機構(gòu)范圍、數(shù)據(jù)流向和數(shù)據(jù)標準化前驅(qū)研究，主張以急救健康信息集成和承載健康管理機構(gòu)、院前急救機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)之間流程協(xié)同[5-6]。但僅限于概念設(shè)計，而在行政協(xié)同推進和技術(shù)支撐方面尚無突破。本研究僅以南京鼓樓醫(yī)院區(qū)域性急救中心建設(shè)為著手點，基于物聯(lián)網(wǎng)移動醫(yī)療技術(shù)，探索120院前急救與單體醫(yī)院間急救前、急救中、急救后的閉環(huán)管理，尚有流程節(jié)點和功能上的試錯修正和拓展。國內(nèi)普遍急救背景為急救信息記錄碎片，孤島且無統(tǒng)一規(guī)范與標準，跨區(qū)域、跨業(yè)務(wù)、跨生命周期特征呈持續(xù)動態(tài)更新、持續(xù)積累。因此，如何與院內(nèi)電子病歷EMR與健康檔案EHR進行結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)交換與融合是亟待突破的障礙與難點。

我國醫(yī)療資源分布不均，需醫(yī)聯(lián)體嵌合遠程醫(yī)療推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動。基于無線物聯(lián)網(wǎng)的遠程腦卒中診療服務(wù)可為急性腦卒中患者提供遠程評估和監(jiān)控，數(shù)字雙向傳輸縮短了危重患者急救時間并推進標準化規(guī)范化治療[7]。該院遠程醫(yī)學(xué)會診中心目前僅孤立運營，并未與集團醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)平臺形成閉環(huán)，下一步將探索和試運營以物聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的遠程腦卒中防治網(wǎng)絡(luò)，提高腦卒中一級、二級和三級防治水平，加強健康管理建設(shè)[8]。

4展望

醫(yī)療信息化建設(shè)將是未來大健康產(chǎn)業(yè)的工作重心，可以實現(xiàn)服務(wù)資源的共享、整合、協(xié)調(diào)、優(yōu)化，從而提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，促進醫(yī)療管理水平和科學(xué)決策，提升醫(yī)院核心競爭力[9]。物聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用不僅為智能健康醫(yī)療服務(wù)帶來了機會，也帶來了服務(wù)模式創(chuàng)新上的挑戰(zhàn)?；谖锫?lián)網(wǎng)的智慧醫(yī)療服務(wù)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源的互聯(lián)互通，改善醫(yī)療資源配置不均衡的現(xiàn)狀，助力現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。而基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的急診綠色通道建設(shè)有望在院前急救、院內(nèi)多學(xué)科并聯(lián)平臺，以云平臺"整合服務(wù)"和預(yù)防保健觀點，串聯(lián)信息流，提供移動健康管理，從而實現(xiàn)全病程管理閉環(huán)。

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